Formulario de Admisión de Terapia Ocupacional Nombre de uno de los padres o el guardián:* Apellido de uno de los padres o el guardián:* Teléfono principal:*Teléfono alternativo:Correo electrónico:* Nombre del niño:* ¿Qué lo llevó a buscar servicios de terapia ocupacional para su hijo? Marque todo lo que corresponda y describa sus inquietudes sobre su hijo. Motricidad gruesa: Dificultad para saltar, salto a la cuerda, correr Dificultad para patear una pelota Dificultad para lanzar y / o atrapar una pelota Parece más débil que sus compañeros, se fatiga fácilmente Evita o tiene dificultad para jugar en el patio de juegos Torpe, disminución de la conciencia del cuerpo en el espacio, choca con objetos y personas Dificultad para coordinar dos lados del cuerpo Parece rígido o incómodo durante el movimiento Postura deficiente, frecuentemente se inclina hacia cosas Marcha incómoda, caminar inestable, caminar con los pies, arrastrar los pies Dificultad para negociar las escaleras Preocupaciones: Motricidad fina: Dificultad para dibujar, colorear, trazado Evita dibujos, la coloración, trazado / o escribir Problema sosteniendo herramientas de escritura (agarrar demasiado apretados o suelto, torpes) La escritura es demasiado oscuro, clara, grande o pequeña Cambia de manos con frecuencia, no parece tener la mano dominante Lento en completar las tareas de la mesa Postura deficiente mientras está sentado en una silla, se inclina hacia el escritorio, se inquieta Dificultad al usar herramientas del salón de clase como tijeras y pegamento Preocupaciones: Sensor táctil / vestibular: Evita ensuciar las manos, la cara y las partes del cuerpo con pintura, pegamento, arena, comida, etc. No le gusta estar cerca de los demás, abrazarse Se anhela tocar Busca poner objetos no alimenticios en la boca Parece haber disminuido la conciencia de la reacción táctil mínima al dolor, la comida en la cara Difícil comedor, sensible a ciertas texturas Solo usa cierta ropa / evita o no le gusta otra ropa Temeroso estar fuera del suelo Se retira del tacto fuerte no le gusta las actividades de aseo (cepillado / corte de pelo, lavado) No le gustan los sonidos fuertes o es muy sensible a los sonidos ambientales No le gusta equipo de juegos Evita movimientos como rebotar, balancearse Disminución de la conciencia de seguridad y / o búsqueda de peligro Preocupaciones: Visual / Perceptual: Dificultad para copiar desde el pizarrón, el libro de trabajo o el papel Pierde lugar u omite palabras al leer, escribir o copiar letras en reversa , números, palabras al leer y / o escribir Problemas para completar acertijos de nivel de edad Dificultad para discriminar formas, letras, números Dificultad para copiar formas y formas Usa el dedo para mantener el lugar y guiar el movimiento durante la lectura Se queja de borrosidad Parece no estar mirando lo que él o ella está haciendo Dificultad para lanzar o patear una pelota a un objetivo Preocupaciones: Emocional / Comportamiento: No le gustan los cambios en las rutinas Dificultad para hacer la transición entre tareas o entorno Baja tolerancia a la frustración Dificultad para socializar / llevarse bien con los demás Es agresivo en situaciones grupales Retiros de situaciones / interacciones sociales Funciona mejor en grupos pequeños o uno a uno Dificultad para atender tareas Hiperactivo Impulsivo Preocupaciones: Vida diaria: Dificultad para manipular cremalleras y / o botones Problemas para ponerse y quitarse los calcetines y los zapatos Imposible atar cordones (6 años o más) Dificultad para vestirse y desvestirse Dificultad para ir al baño Dificultad para lavarse / secarse las manos Dificultad para cepillarse los dientes de forma independiente Dificultad para usar los utensilios para alimentarse a sí mismo Dificultad para abrir recipientes Dificultad para hacer las tareas domésticas Dificultad para succionar o tragar Preocupaciones:
