Formulario de Admisión de Psicología Nombre de uno de los padres o el guardián:* Apellido de uno de los padres o el guardián:* Teléfono principal:*Teléfono alternativo:Correo electrónico:* Nombre del niño:* ¿Qué le llevó a buscar servicios psicológicos para su hijo y / o familia?¿Alguna vez su hijo ha sido evaluado o tratado por un psicólogo o psiquiatra en el pasado? Sí No En caso afirmativo, ¿cuándo y por qué razón (es)? Indique qué factores estresantes está experimentando su hijo ahora (en los últimos 6 meses) o ha tenido en el pasado: Muerte de un familiar Ahora Pasado Lesión personal / enfermedad Ahora Pasado Conflictos familiares Ahora Pasado Dificultades académicas Ahora Pasado Abuso sexual Ahora Pasado Enfermedad de un familiar Ahora Pasado Padres separados Ahora Pasado Conflictos con amigos Ahora Pasado Cambio de residencia Ahora Pasado Abuso físico Ahora Pasado Enfermedad de un amigo Ahora Pasado Padres divorciados Ahora Pasado Conflictos en la escuela Ahora Pasado Problemas legales Ahora Pasado Verbal / emocional abuso Ahora Pasado Otras preocupaciones: Marque todas las que se apliquen a su hijo: Pensamientos suicidas Depresión / tristeza Ansiedad / nerviosismo Pensamientos recurrentes / intrusivos Pesadillas Dificultades académicas Pérdida del apetito o comer en exceso Pérdida o aumento de peso Recuerdos perturbadores recurrentes / intrusivos o sueños Necesidad abrumadora de realizar ciertos comportamientos / rituales Miedos o fobias excesivos Preocupaciones significativas con problemas físicos Dificultad para dormir Poca tolerancia a la frustración Ira explosiva Fatiga Cambios rápidos de humor Pérdida de interés en casi todas las actividades Sentirse inútil Pensamientos acelerados Sentimientos de desesperanza Disminución de la necesidad de dormir Pobre yo estima Agresivo Alucinaciones visuales o auditivas Dolores de estómago Desmotivado Comportamiento extraño Demasiado dependiente Tímido y retraído Silencio Se daña a sí mismo a propósito Resiste el cambio Autoestimula Mojar la cama o la ropa Exhibe un comportamiento sexualmente inapropiado Se agarra la piel o se arranca el cabello Demasiado emocional Inmaduro para la edad Es muy inquieto No puede permanecer sentado No puede esperar su turno cuando juega con otros Responde antes de que él o ella escuche toda la pregunta Rara vez sigue las instrucciones de los demás Miente fácilmente a los demás Roba cosas Destruye la propiedad de otras personas Irritable Es cruel con los animales Inicia peleas con otros Pensamientos homicidas Otro unu conducta sual: ¿Cuáles son sus objetivos para la evaluación y / o la terapia?¿Cuáles son las 3 cualidades positivas de su hijo?
