Formulario de Admisión de Terapia Física Nombre de uno de los padres o el guardián:*Apellido de uno de los padres o el guardián:*Teléfono principal:*Teléfono alternativo:Correo electrónico:* Nombre del niño:* ¿Qué le llevó a buscar servicios de fisioterapia para su hijo? Marque todo lo que corresponda y describa sus preocupaciones sobre su hijo. Motricidad gruesa: Dificultad para saltar, brincar, correr, brincar Dificultad para patear una pelota Dificultad para lanzar y / o atrapar una pelota Parece más débil que sus compañeros, se fatiga fácilmente Evita o tiene dificultad para jugar en el equipo del patio de recreo Parece rígido o torpe durante el movimiento Torpe, disminución de la conciencia de cuerpo en el espacio, choca con objetos y personas Dificultad para coordinar los dos lados del cuerpo Postura deficiente, con frecuencia se inclina hacia cosas Marcha torpe, marcha inestable, marcha de puntillas, pies arrastrados Preocupaciones: Motricida fina: Dificultad para dibujar, colorear, trazar Evita dibujar , colorear, calcar y / o escribir Problemas para sostener las herramientas de escritura (agarrar demasiado suelto, apretado o torpe) La escritura es demasiado oscura, clara, grande o pequeña Cambia de mano con frecuencia, parece no tener una mano dominante Lento para completar las tareas de la mesa Pobre postura mientras está sentado en una silla, se inclina hacia el escritorio, se mueve inquieto Dificultad para usar herramientas del salón de clases como tijeras y pegamento Cambia el cuerpo en lugar de rotar a través de la línea media Preocupaciones: ¿Su hijo tiene problemas para mantenerse al día con sus compañeros durante el juego físico?SíNoEn caso afirmativo, explique:¿Su hijo participa en actividades extracurriculares?SíNoEn caso afirmativo, enumere todas las actividades:
