Formulario de Admisión de Terapia del Habla y el Lenguaje Nombre de uno de los padres o el guardián:* Apellido de uno de los padres o el guardián:* Teléfono principal:*Teléfono alternativo:Correo electrónico:* Nombre del niño:* Describa el problema del habla / lenguaje de su hijo con sus propias palabras:¿A qué edad se notó este problema por primera vez? ¿Quién notó el problema por primera vez? ¿Cómo ha cambiado el problema desde entonces?¿Su hijo usa el habla? De vez en cuando Nunca Con frecuencia ¿Cuáles son los estilos de comunicación actuales que usa su hijo? Marque todo lo que corresponda: Vocalizaciones sin palabras Palabras sueltas Palabras y gestos Frases cortas Combinaciones de palabras Oraciones completas Gestos y / o señalar solamente Tamaño estimado del vocabulario expresivo (número de palabras que el niño usa espontáneamente): ¿Se usa el orden correcto de las palabras en las oraciones / frases? Sí No ¿Tiene dificultad para entender a su hijo? Sí No ¿Tienen otras personas dificultades para entender a su hijo? Sí No ¿Su hijo se siente frustrado por la incapacidad de comunicarse? Sí No ¿Cree que su hijo tartamudea? Sí No ¿Ha tenido su hijo dificultades para alimentarse o tragar? Sí No ¿Qué tan bien entiende su hijo lo que se le dice (capacidad para seguir instrucciones y comprender el significado de las palabras)?¿Ha tenido su hijo algún problema para aprender a leer? Sí No En caso afirmativo, explique:¿Ha tenido su hijo algún problema para aprender a escribir? Sí No En caso afirmativo, explique:
